Результаты

 

Результат лечения

 

Пациентка Д., 1 года, 12 октября 2012 года поступила в отделение реанимации старшего возраста Николаевской областной детской больницы с диагнозом: Ожоговая болезнь. Ожог кипятком лица, шеи, грудной клетки, надплечий, плечевых суставов. Из анамнеза известно, что ребёнок получил травму, опрокинув на себя чашку с горячим чаем.  В отделении проводилась интенсивная противошоковая, дезинтоксикационная инфузионная и системная антибактериальная терапия. 13.10.2012, под общим обезболиванием, произведена дермабразия с пластикой раневых дефектов восстановленными лиофилизированными ксенодермоимплантатами. Выполнялись перевязки с водным йодсодержащим антисептиком Бетадин 10% и мазями на гидрогелевой основе, в зависимости от стадии раневого процесса. После отторжения ксенокожи на 16-е сутки, остаточные раны лица велись с использованием гипоаллергенных парафинизированных сетчатых покрытий GRASSOLIND® и  серебросодержащих мазевых повязок ATRAUMAN Ag (Paul Hartmann, Германия ) с модификацией последних эпидермальным фактором роста на гелевой основе — РЕГЕН-Д и нанесением поверх сетки силиконового геля STRATAMED (Stratpharma, Швейцария).

Спустя 2 месяца после полной эпителизации раневых дефектов на лице стал отмечаться рост гипертрофических рубцов с выраженной васкуляризацией и отёком рубцовой ткани. Ребёнок жаловался на зуд в области рубцов. При осмотре, на момент начала лечения компрессионной терапией – в поднижнечелюстных областях справа и слева, подбородке имеется рубцово-изменённая кожа  багрового цвета, эпидермис истончён и со следами экскориации в результате расчёсывания, визуализируется капиллярная «сеточка», рубцы плотно-эластичной консистенции. При открывании рта и мимике отмечается деформация подбородочной области за счёт «перетяжки» мягких тканей рубцовыми тяжами.

Наряду с местной терапией рубцов полиферментными препаратами пациентке была рекомендована аппликация силиконового пластыря MEPIFORM (MÖLNLYCKE HEALTH CARE, Швеция) с ношением компрессионной маски на область лица. Маска использовалась по стандартной методике – ношение не менее 23 часов в сутки, на протяжении 24 месяцев.

Под силиконовый пластырь, последовательно выполнялось нанесение, вначале геля Контрактубекса, затем кремов Карипаин и Дермофибразе, с кратностью 2 раза в сутки.

В течение 24 месяцев компрессионной терапии, в сочетании с аппликацией силиконового пластыря и местных рассасывающих препаратов, рубцы подбородочной области уплостились, стали мягко-эластической консистенции, эпидермис окрепший, телесно-розового цвета, деформации контура лица при открывании рта и мимике не отмечается.

Таким образом, проведение консервативной реабилитации с использованием эластичной компрессии рубцов в сочетании с сидликонотреапией и рассасывающими препаратами для местного использования на протяжении 24 месяцев позволило получить хороший эстетический результат.

Фото пациентки до лечения

До лечения3 До лечения2

Фото пациентки через 3 месяца лечения

Лечение 3 месяца2 Лечение 3 месяца3 Лечение 3 месяца4 Лечение 3 месяца1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото пациентки через 6 месяцев лечения

Лечение 6 месяцев3 Лечение 6 месяцев4 Лечение 6 месяцев1 Лечение 6 месяцев2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото пациентки через 9 месяцев лечения

Лечение 9 месяцев5 Лечение 9 месяцев6 Лечение 9 месяцев1 Лечение 9 месяцев4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото пациентки через 12 месяцев лечения

Лечение 12 месяцев3 Лечение 12 месяцев8 Лечение 12 месяцев1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото пациентки через 18 месяцев лечения

Лечение 18 месяцев1 Лечение 18 месяцев2 Лечение 18 месяцев3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фото пациентки через 24 месяцев лечения

Лечение 24 месяца2 Лечение 24 месяца3 Лечение 24 месяца4 Лечение 24 месяца1

 

***
Компрессионная терапия в лечении послеожоговых рубцов

Смирный С., отделение термической травмы и реконструктивной хирургии ГБ №3 г. Николаева

 

Рубцы, возникшие в результате ожогов (начиная с ожогов III-й степени), а также рубцы на донорских участках, имеют склонность к гипертрофии в течение первых двух лет. В результате грануляционной фазы восстановления кожи, рост фибробластов происходит беспорядочно, так как нет давления со стороны поверхностных слоёв кожи. Коллагеновые волокна свиваются и закручиваются, что обусловливает рост гипертрофических рубцов.

Пересадка кожного лоскута способна ограничить или  прекратить этот неконтролируемый рост соединительной ткани, так как обеспечивает некоторое давление на раневую поверхность. В дополнение к этому, в результате чисто механического давления, которое обеспечивается при ношении специальной компрессионной одежды, коллагеновые волокна располагаются преимущественно параллельно, как в нормальной коже. Согласно результатам научных исследований, длительное применение направленной компрессии не только предотвращает дальнейшее скручивание коллагеновых волокон, но и обеспечивает разглаживание уже скрученных волокон, что придаёт коже гладкость и эластичность.

В соответствии с клиническими рекомендациями, среди набора мероприятий по лечению и профилактике послеожоговых гипертрофических рубцов, компрессионная терапия занимает ведущее место (проф. Козинец Г.П., 2008 год).

Для максимально положительного эффекта давящие одежды конструируются и шьются по индивидуальному заказу, их носят постоянно (с небольшими перерывами) пока не прекратится рост рубцовой ткани. При этом мерки снимаются очень тщательно и по специальной методике. Компрессионная ткань имеет специальные характеристики по эластичности и плотности. Лечебная одежда может быть заказана, в соответствии с рекомендациями лечащего врача, сразу после того, как пациент сможет переносить лёгкое давление на обожжённый участок.

Компрессионные изделия могут оказывать давление практически на все без исключения участки тела. При использовании их в составе лечебной программы, включающей также специальные упражнения и физиотерапевтические процедуры, возможно достижение очень хороших результатов.

При содействии профессора Бигуняка В.В., в августе 2004 года был налажен пошив компрессионного трикотажа в г. Николаеве. Материал и фурнитура для производства компрессионной одежды поставляются из Европы.

Более 60% пациентов, имеющих послеожоговые гипертрофические рубцы и контрактуры, успешно пользуются компрессионной одеждой в лечении рубцов.

 

Приводим клинические примеры использования компрессионного трикотажа в схемах консервативной терапии послеожоговых рубцов.

 

  1. Ребёнок К., 1 год 6 месяцев, находился на лечении в ожоговом отделении ГБ №3 г. Николаева по поводу ожога кипятком 55% ІІ-ІІІАБ степени туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей. После проведённого комплексного лечения ожоговые раны зажили в сроки до 35 суток. К моменту выписки на заживших участках туловища, ягодиц и нижних конечностей имелась выраженная послеожоговая эритема с признаками гипертрофического роста рубцов и рубцовой трансформацией пересаженных аутолоскутов. Была рекомендована терапия компрессионным трикотажем на протяжении 18 месяцев. По истечении 1,5 лет послеожоговая эритема и зуд исчезли, рубцы стали мягкими, плоскими, не спаянными с подлежащими тканями, эластичными.

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  Рис.1. До лечения компрессионным трикотажем

 

Рис. 2  Рис.2. Компрессионные рейтузы

 

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERAOLYMPUS DIGITAL CAMERAOLYMPUS DIGITAL CAMERA

Рис. 3. Через 18 месяцев от начала лечения компрессионным трикотажем.

 

Таким образом, использование компрессионного трикотажа в схемах консервативной реабилитации больных с послеожоговыми рубцами позволяет улучшить эстетический вид рубцов, в некоторых случаях устранить рубцовые контрактуры крупных суставов и в связи с этим помогает провести социальную интеграцию пациентов в белее короткие сроки.

Детальную информацию о компрессионной терапии Вы можете получить, обратившись в ожоговое отделение ГБ №3, по адресу: г. Николаев, ул. Космонавтов, 97. Телефон для справок: (0512) 23 90 57. E-mail: nicombus@gmail.com.

Фотоотчёт

Пациент М., 3 лет 21 января 2014 года поступил в отделение реанимации Николаевской областной детской больницы с диагнозом: Ожоговая болезнь. Ожог кипятком 65(25)% ІІ-АБ степени туловища, верхних и нижних конечностей. Проводилась инфузионная противошоковая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Выполнялись ранние этапные некректомии, аутодермопластики, поднаркозные перевязки с раневыми водными антисептиками и мазями на гидрогелевой основе. После оперативного восстановления утраченного кожного покрова, с целью профилактики и лечения послеожоговых и послеоперационных рубцов туловища, верхних и нижних конечностей, пациенту было рекомендовано ношение компрессионного трикотажа. В процессе компрессионной терапии на протяжении около 2-х лет достигнут хороший эстетический и функциональный эффект – проявления зуда купировалось в течение 1,5-2 месяцев; рубцы и рубцовые поля приобрели телесную окраску, стали плоскими и эластичными; значительно улучшилась текстура кожи. Из топической терапии – проводилась обработка рубцовых массивов эмольентами, без использования полиферментных препаратов.

SAM_0268 SAM_0247 SAM_0248

SAM_0250 SAM_0252 SAM_0259

SAM_0261 SAM_0262

1оде 2одеж 3одежд

SAM_7996 SAM_7999 SAM_8006

SAM_8002 SAM_8003 SAM_8001 

***

 

Гемангиома. Первый опыт использования метода компрессионной терапии. 

Смирный С., отделение термической травмы и реконструктивной хирургии ГБ №3 г. Николаева

Герман В.Н., отделение сосудистой хирургии ГБ №3 г. Николаева

Недавний Г.В., Чеканов Д.Ю., отделение детской хирургии Николаевской областной детской больницы

 

Гемангиомы у детей, по данным многих современных авторов, являются наиболее часто встречающимися доброкачественными сосудистыми опухолями, которые составляют более 50% всех опухолей детского возраста. Гемангиомы представляют собой аномальные артериовенозные соустья с пролиферацией эндотелиальных клеток и ускоренным кровотоком. Особенностью заболевания является его малопрогнозируемое течение, сопровождающееся изменением цвета кожи, повышенной кожной температурой на уровне поражения, болевым синдромом, нарушением контура тканей, их деструкцией с массивными спонтанными кровотечениями и развитием анемии, а также присоединением раневых осложнений (дерматит, эрозии, мацерация, изъязвление, инфекция, и др.). Очень часто, порой небольшая, точечная гемангиома в течение 2-3 недель может превратиться в обширную и глубокую ангиому без тенденции к остановке роста. Появление гемангиом связывают с нарушением развития сосудов в эмбриональный период. Окончательно причина возникновения гемангиом в настоящее время неясна. Но считается, что к ним могут приводить ОРЗ, которыми будущая мама переболела в первые 3-6 недель беременности, когда происходит закладка сосудистой системы плода. Встречается у новорожденных обоих полов.

Таблица 1. Распределение детей с гемангиомами по виду и количеству последних

Вид ангиом %
Простые 71,8
Кавернозные 6,6
Комбинированные 17,7
Смешанные 3,5
Гемангиомы сложной анатомической локализации 0,5
Всего 100

Хотя гемангиомы могут встречаться почти на любом участке тела, наиболее часто это поражение локализуется на нижних конечностях.

Некоторые авторы различают следующие виды гемангиом:

  1. Простая гемангиома имеет красный или сине-багровый цвет, располагается поверхностно, четко отграничена, поражает кожу и несколько миллиметров подкожного жирового слоя, растет преимущественно в стороны. Поверхность гемангиомы гладкая, реже — неровная, иногда несколько выступающая над кожей. При надавливании гемангиома бледнеет, но затем снова восстанавливают свой цвет.
  2. Кавернозная гемангиома располагается под кожей в виде ограниченного узла. Выглядит как опухолевидное образование, покрытое неизмененной или синюшной на верхушке кожей. При надавливании гемангиома спадается и бледнеет (вследствие оттока крови)
  3. Комбинированная гемангиома представляет собой сочетание поверхностной и подкожной гемангиомы (простая и кавернозная).
  4. Смешанная гемангиома состоит из опухолевых клеток, исходящих из сосудов и других тканей. Внешний вид, цвет и консистенция определяются входящими в состав сосудистой опухоли тканями.

Несмотря на свою доброкачественность, гемангиомы могут отличаться быстрым прогрессирующим ростом. Разрастаясь, они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку выраженный косметический дефект. Для обширных гемангиом характерен: бурный рост опухоли, клиническая злокачественность течения, характеризующаяся разным уровнем деструкции окружающих тканей, изъязвлениями, артериальными кровотечениями. При локализации в области крупных суставов ангиомы могут приводить к нарушению их функции.

Процесс течения гемангиом достаточно сложный и требует от родителей и врачей постоянного внимания, причем, чем меньше ребенок, тем внимательнее надо следить за состоянием гемангиомы. Особенно быстрый рост ангиом наблюдается в первое полугодие жизни ребенка.

Для показаний к лечению гемангиом служит также психологическое состояние родителей и ребенка. Известно, что обратное развитие гемангиом может растягиваться на годы,  а если гемангиома находится на открытых участках, то это может приносить определенный дискомфорт больному. Нельзя недооценивать возникающих при этом проблем, страхов и тревог, возможных уединений и изоляций, семейных конфликтов:

— очень часто мамы винят себя за такие заболевания у детей;

— нередко проявляется страх возникновения кровотечений в результате повреждений и царапин, которые больные и их близкие не смогут остановить;

— начиная с детского сада могут возникать проблемы в общении с другими детьми, часто сверстники начинают дразниться или вообще исключать из игр больного ребенка;

— психологически дети могут реагировать на всё это агрессивностью, депрессиями, боязливостью или снижением внимания. Что в конечном итоге может привести к снижению самооценки.

Поскольку в ранний возрастной период прогноз довольно сложен, лечение гемангиом, по мнению многих отечественных и зарубежных экспертов, следует начинать как можно раньше, и даже недоношенность ребенка не является противопоказанием к раннему лечению.

Единого подхода в лечении гемангиом у детей нет, при этом общепринятыми методами лечения обширных гемангиом любой локализации являются их этапные хирургические иссечения с пластическим замещением дефектов тканей, лазерное склерозирование, эмболизация ткани гемангиомы склерозантами, этапная криодеструкция, лучевая терапия, гормональная терапия по альтернирующей схеме, терапия бета-блокаторами по индивидуализированной схеме или сочетание всех этих методов. По мнению ряда учёных, гормональной терапии подлежат самые обширные и самые сложные гемангиомы у детей. В зарубежных и отечественных источниках указывается, что при лечении простых гемангиом большой площади гормональная и лучевая терапия являются методами выбора. Необходимо отметить, что каждый из приведённых методов удаления гемангиомы у детей имеет как показания, так и противопоказания. Хотя морфологические данные явно свидетельствуют в пользу опухолевой природы ангиом, использование простых и эффективных хирургических и парахирургических методов лечения приводит к положительному результату. Следует знать, что любой из видов лечения может быть назначен лишь врачом и ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Для лечения значимых гемангиом необходима целая команда специалистов – детский хирург, ангиохирург, ортопед-травматолог, пластический хирург.

В современных источниках медицинской литературы по проблемам лечения обозначенной патологии, имеются единичные указания на применение компрессионной терапии в лечении обширных гемангиом у детей. Так, по мнению экспертов клиники Мейо, эластическая компрессия может быть полезна при поражении конечности. Компрессионное изделие не только обеспечивает сдавление гемангиомы, но и обеспечивает защиту конечности от травматизации зоны поражения с избыточной васкуляризацией.

Занимаясь проблемой компрессионного лечения послеожоговых рубцов, мы интерполировали патогенетически обусловленные принципы прессотерапии для лечения обширных гемангиом, в анатомических локализациях, удобных для моделирования и изготовления эластичного трикотажа (верхние и нижние конечности). Можно предположить, что для компрессионной терапии при этой патологии характерными являются нормализация метаболических процессов в патологически измененной сосудистой стенке; улучшение микроциркуляции и трофики; уменьшение отека в зоне поражения, что благоприятствует течению репаративных процессов. Повышая тонус, эластичность стенок венозных сосудов, изделия эластичного трикотажа способствуют устранению венозного застоя, опосредованно оказывают капилляропротекторное, антиэкссудативное, противовоспалительное, противоотёчное действие. Одновременно с этим может уменьшаться чувство боли, парестезии, значительно снижается зуд, улучшается состояние кожного покрова в зоне патологического очага, обусловленного трофическими нарушениями.

При подборе больных для компрессионной терапии мы руководствуемся критериями: сложность, т. е. критичность анатомической локализации; обширность поражения; быстрый рост гемангиом и поражение опухолью различных анатомических областей конечности. Среди преимуществ методики компрессионной терапии основным является неинвазивный (щадящий) характер, получение хороших/удовлетворительных косметических и эстетических результатов при амбулаторном лечении ребенка. Косметические хирургические вмешательства, если ребенок в таковых будет нуждаться, можно выполнять в, более старшем возрасте.

Методика компрессионной терапии гемангиом заключается в индивидуальном изготовлении эластического трикотажа с созданием давления на ткань гемангиомы в пределах 40-45 мм. рт. ст на см2. Компрессионное бельё носится на протяжении 23 часов в сутки, в течение  не менее 12-18 месяцев. В последующем параметры компрессии могут быть изменены. Обязателен контроль пациента не реже 1 раз в месяц, для оценки эффективности терапии, степени компрессии, посадки изделия на сегменте тела, а также выработки рекомендаций по уходу за кожным покровом в области гемангиомы.

 

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Л., с рождения установлен диагноз: Смешанная (простая и кавернозная ) гемангиома левой нижней конечности (голень-стопа). При рождении у ребёнка в области голени и стопы отмечалась циркулярно локализованная гемангиома ярко-розового цвета с гладкой поверхностью. Детскими хирургами было рекомендовано наблюдение за сосудистой опухолью. В возрасте 1 месяца гемангиома стала малинового цвета, горячая на ощупь, наблюдался активный циркулярный рост гемангиомы в области левой стопы и голени, усиление васкуляризации и расширение границ проксимально. Мама пациентки стала отмечать интенсивное шелушение и «пересыхание» кожи над гемангиомой, периодическое беспокойство больной. В результате вызванного выраженным зудом интенсивного трения левой ножкой об пелёнку или бельё, в области поражённой левой голени и стопы отмечались эрозии. К 6-ти месяцам гемангиома стала приобретать багрово-малиновый цвет и «бугритстый» характер с чётко видимыми расширенными венами на стопе и голени, объём мягких тканей левой голени увеличился по сравнению с контрлатеральной здоровой конечностью. При осмотре детским хирургом в возрасте 6-ти месяцев было предложено проведение компрессионной терапии. На момент начала компрессионной терапии кожа левой голени и стопы визуально имела истончённый вид, интенсивно шелушилась, с покрытыми «янтарными» корочками эрозиями. С целью подготовки кожи над поражёнными гемангиомой тканями левой нижней конечности нами был рекомендован по уходу, включающий в себя ежедневные гигиенические ванны с добавлением эмульсии ОЙЛАТУМ® (1 колпачок на ванночку) и обработку кожи гемангиомы кремом ФИЗИОГЕЛЬ® Ай-И 2-3 раза в сутки. После снятия мерок и пошива компрессионного гольфа, последний был одет на левую нижнюю конечность.

1 2

Фото.1. До начала лечения методом компрессионной терапии, возраст 6 месяцев — 04.12.2013 года

 

3 4

Фото. 2. Через 3 месяца после начала компрессионной терапии

 

7 8

5 6

Фото.3. Результат компрессионной терапии через 9 месяцев.

 

9 10

11 12

Фото.4. Результат лечения через 12 месяцев.

В настоящее время ребёнок продолжает носить эластичный трикотаж в режиме 23 часа в сутки. Со слов мамы ребёнок хорошо переносит компрессионную терапию – зуд не беспокоит, девочка самостоятельно ходит, эмоциональный статус нормализовался. Отмечается удобство применения и хороший эстетический эффект данного лечения

В результате проводимого эластичного давления трикотажем, достигнут определённый регресс гемангиомы левой нижней конечности – кожа над опухолью приобрела телесный оттенок, отмечается уплощение гемангиомы по всей площади, температура кожи левой и правой голени и стопы сравнялась, свойства кожи указанного сегмента визуально значительно улучшились, что предположительно указывает на облитерацию сосудов опухоли с перестройкой взаимоотношения тканей в области поражения. Несмотря на сохраняющееся расширение вен левой нижней конечности, по нашему мнению, достигнуто определённое купирование каскада патологических явлений в ткани гемангиомы левой голени и стопы. Следует отметить, что учитывая сложную природу гемангиомы, как биологического объекта, невозможность этиопатогенетически направленного лечения у пациентов в раннем возрасте целесообразно проводить и в дальнейшем постоянную компрессию эластичным трикотажем при условии динамического наблюдения у детского хирурга и ангиохурурга, не реже, чем 1 раз в месяц.

 

Источники:

1.Современное лечение гемангиом у детей. А. В. Буторина, В. В. Шафранов, РГМУ, Москва. http://www.lvrach.ru/1999/05/

  1. Лечение гемангиом у детей. Castillo Bernabeu, J. M. Ocana Losa. Служба детской хирургии. Детская больница “Reina Sofia”, Кордоба, Испания.

3. Гемангиома.  http://www.romital.com.ua/gemangioma.html

4. Гемангиома у детей. http://hnb.com.ua/articles/s-deti-gemangioma_u_detey-3169

5. Гемангиома. http://diagnos.ru/diseases/cutis/gemangioma

  1. Гемангиома. http://nebolet.com/bolezni/gemangioma-kavernoznaja.html
  2. Сосудистая хирургия по Хаймовичу. Под редакцией Э.Ашера. Том 2. Москва, БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010 год.
Вверх