Разное

Наш опыт лечения обширных трофических язв голеней

 

Смирный С.В., врач-ординатор отделения термической травмы и пластической хирургии ГБ №3 г. Николаева.

Герман В.Н., заведующий отделением хирургии сосудов ГБ №3 г. Николаева

Проскурин С.В., врач-анестезиолог РАО №1 ГБ №3 г. Николаева.

 

Современные достижения хирургии и клинической фармакологии указывают на постоянство частоты выявления хронических ран с доказанной тенденцией  к омоложению данного контингента больных. Частота заболевания в Украине и Западной Европе колеблется от 1 до 4%  населения и остаётся неизменной на протяжении последних десятилетий. По данным эпидемиологических исследований, в Украине распространенность варикозной болезни достигает 20%. У 46% больных возникают трофические язвы голени (Шалимов А.А., Сухарев И.И.). Глобальность и актуальность проблемы подтверждает и тот факт, что в такой высокоразвитой стране, как США трофическими язвами страдают до 6, 5 млн пациентов, на лечение этой категории пациентов ежегодно затрачивается 25 миллиардов долларов. Лечение трофических язв увеличивает расходы бюджета здравоохранения европейских стран на 2-4%.

Длительное существование трофических язв, создавая косметический дефект, сопровождаясь болевым синдромом, значительно ухудшает качество жизни пациентов. Грозными осложнениями трофических язв являются развитие сепсиса и ампутация конечности. Согласно современным исследованиям, более 50% таких пациентов находятся в  трудоспособном возрасте. Длительное, продолжающееся годами, лечение трофических язв обусловливает значительные финансовые вложения, которые превращают указанную проблему в социально-экономическую.

Лечение трофических язв требует применения большого количества лекарственных средств в течение длительного времени, во многих случаях в условиях специализированного стационара и, к сожалению в ряде случаев, может оказаться малоэффективным. Комплексное лечение пациентов с трофическими язвами голени и стопы является сложной клинической задачей, для решения которой используются консервативные и хирургические методы лечения. В арсенал хирургического лечения входят различные операции на артериях и венах, которые корригируют магистральное кровообращение, проводят радикальную хирургическую обработку и очищение ран, язв и свищей от некротических масс. В ряде случаев оперативное лечение обширных трофических язв проводится в несколько этапов, и может занимать около 6-8 месяцев.

Сегодня, единственным эффективным методом в комплексе лечения пациентов с трофическими язвами является проведение пластических операций, которые предусматривают: широкое и глубокое иссечение язвенного дефекта, одномоментное выполнение ангиохирургом обработки перфорантных вен в проекции язвы и перифокально, инфильтрация раневого ложа биоревитализантами, закрытие раневых дефектов расщеплённым аутодермальным лоскутом средней толщины. Указанные хирургические вмешательства выполняются, как правило, под продлённой спинно-мозговой анестезией, что обеспечивает пролонгированное обезболивание, улучшение трофической функции за счёт снижения общего периферического сопротивления в мягких тканях оперированного сегмента. Кроме того, применение современных раневых антисептиков на водной основе, гидрогелевых стресс-лимитирующих препаратов и регенерантов, раневых гипоаллергенных сетчатых парафинизированных покрытий в местном ведении раневого процесса в послеоперационном периоде позволяет моделировать оптимальные условия приживления аутодермотрансплантатов кожи. В схемах медикаментозной терапии используются актуальные выделенной микробной флоре антибактериальные и противогрибковые препараты (как в моно-терапии так и комбинации препаратов), инфузионная дезинтоксикационная и реологически направленная инфузионная терапия из расчёта 30-40 мл/кг/сут, использование компонентов мультимодальной терапии боли, коррекция водно-солевого и белкового балансов, профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными препаратами гепарина, использование внутривенных иммуноглобулинов класса G (при длительном существовании язвенного дефекта мягких тканей нижних конечностей), венотоников.

В течение последнего десятилетия в городской больнице №3 г. Николаева используется мультидисциплинарный подход с участием сосудистого хирурга и комбустиолога, в ведении пациентов с трофическими язвами любых размеров.

Приводим клинический пример.

Пациентка О, 29 лет, 30 сентября 2015 года госпитализирована в отделение термической травмы ГБ №3 г. Николаева по поводу длительно существующих (в течение более 3 лет) трофических язв нижних конечностей. Пациентка также страдает алиментарным ожирением, вторичным лимфостазом нижних конечностей ІІІ степени.

Локальный статус: в области передне-боковых поверхностей левой голени, от уровня с/3 до проекции голеностопного сустава имеется обширная трофическая язва, занимающая 2/3 окружности мягких тканей голени. Края раны кратерообразные, грануляции вялые, имеется массив парабиотических мягких тканей, зловонным запахом, скудным раневым отделяемым, выраженным перифокальным воспалением. До настоящего поступления в стационар пациентка длительно и безуспешно лечилась у хирурга поликлиники.

Фото 1. До операции, 30 сентября 2015 года.

 

 

 

 

 

 

 

Фото 2. Состояние после операции 04 октября 2015 года — радикального иссечения трофической язвы, одномоментной аутодермопластики расщеплённым аутолоскутом кожи с фиксацией последних металлическими скобами кожного степплера, 2-е сутки после операции. Единичные подлоскутные гематомы.

 

 

 

 

 

 

 

Фото 3. 43-и сутки после операции. Приживление аутолоскутов 85-90%, эптелизация перфорационных «окон», выраженная плазморея с образованием налёта фибрина за счёт ещё несформировавшихся новых лимфовенонозных «щелей». Пациентка выписана из стационара с рекомендациями местного лечения ран и медикаментозной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

Фото 4. Контрольный осмотр через 63 суток после операции. Отмечается хорошее приживление аутолоскутов кожи – пересаженные лоскуты кожи розового цвета, «окрепшие», эластичной консистенции, визуально определяется феномен ремоделирования – выравнивание анатомического контура мягких тканей в области глубокого иссечения ткани трофической язвы. Отделяемое из остаточных ран в области медиальной и латеральных лодыжек значительно уменьшилось, остаточные раны медленно эпителизируются под налётом фибрина. Пациентка отмечает выраженное снижение болевого синдрома, со слов – ходит без трости, полностью нагружая оперированную нижнюю конечность.  Больной даны рекомендации длительного приёма венотоников, дезагрегантов и эндотелиопротекторов, постоянного эластичного бинтования стоп и голеней. Из рекомендаций уходового характера за оперированной областью – продолжить обработку кожи, до полного заживления остаточных ран, водными антисептическими растворами, перевязки с мазями регенераторного действия. Пациентка приступила к работе, связанной с длительным вертикальным пребыванием в течение суток.

 

 

 

 

 

 

 

В течение 2,5 лет пациентка продолжала работать, не соблюдая предписанных рекомендаций. Отсутствие эластичного бинтования нижних конечностей, отказ от приёма венотоников, неадекватный уход за кожей нижних конечностей с развитием вторичного инфицирования, неконтролируемое дальнейшее увеличение массы тела и курение привело к рецидиву трофической язвы на оперированной ранее левой голени и возникновению новой обширной трофической язвы в области правой нижней конечности.

19 марта 2018 года пациентка была повторно госпитализирована в отделение термической травмы и пластической хирургии ГБ №3 с жалобами на выраженный болевой синдром и наличие обширных трофических язв на обеих голенях, что обусловило ухудшение качества жизни. На момент осмотра: голени и стопы отёчны, увеличены в объёме, в области обеих голеней имеются раневые дефекты мягких тканей неправильных форм, с ровными краями (общая площадь составляет до 900 см2). Грануляции тусклые,  бледно-розовые, парциально покрыты налётом фибрина и поверхностно расположенными парабиотическими тканями. Отделяемое из ран скудное, серозно-слизистое. Признаков краевой эпителизации нет. Перифокальные мягкие ткани без визуальных признаков инфекционного воспаления, мягкие при пальпации. Кожа вокруг ран тёмно-коричневого цвета.

Осмотр сосудистым хирургом – Диагноз: Данных за непроходимость магистральных сосудов нижних конечностей нет. Вторичный лимфостаз нижних конечностей ІІІстепени. Трофические язвы голеней.

Осмотр терапевтом – Диагноз: Дилятационная кардиомиопатия, СН ІІст.

В предоперационном периоде пациентке был установлен центральный венозный катетер в правой подключичной области для проведения многокомпонентной инфузионной терапии во время операции и в послеоперационном периоде. С целью предоперационной подготовки пациентке была назначена системная антибактериальная терапия Цефтазидимом 1,0Х3 р/сут 14 дней;  Ротабиотик по 1 капсуле 2 раза в сутки, Фрагмин 5000 Ед подкожно №10, обработка ран раствором Октенисепт®, перевязки с Диоксизолем.

Фото 5. Вид трофических язв на момент госпитализации 19 марта 2018 года.

 

20 марта 2018 года, под спинно-мозговой анестезией произведены секвенциальные резекции грануляционной ткани в области язв голеней с одновремённой аутодермопластикой иссечённых ран аутодермальными, перфорированными в соотношении 1:1, лоскутами толщиной 0,25-0,3 мм. Учитывая длительность существования трофических язв, их рецидивирующее течение, нами интраоперационно используется раневой биоревитализант Лацерта® (1,1% гиалуроновая кислота)  в виде мультифокальной инфильтрации краёв и дна трофических язв после их парциального иссечения. Применение этого препарата активизирует миграцию и пролиферацию фибробластов, ускоряет их метаболическую активность, усиливает ангиогенез, что в конечном итоге улучшает степень приживления пересаженных аутодермальных лоскутов на иссечённых трофических язвах. Раны в послеоперационном периоде велись с использованием антисептика Октенисепт®, сетчатых парафинизированных гипоаллергенных раневых покрытий GRASSOLIND (P. HARTMANN), модификация которых проводилась гелевым препаратом гиалуроновой кислоты для местного использования IALUSET®. Накладывались вторичные многослойные марлевые асептические повязки, поверх которых проводилось бинтование аутоадгезивным эластичным бинтом 3М COBAN® для обеспечения надёжной длительной компрессии оперированных областей голеней. Перевязки выполнялись ежедневно.

Фото 6. Этап парциального иссечения грануляций трофических язв голеней. 20 марта 2018 года.

 

В послеоперационном периоде, наряду с системной антибактериальной и противогрибковой терапии пациентке назначались внутривенные введения препарата БИОЦЕРУЛИН®, Актовегин®, Биовен-Моно®, Тивортин, сосудистые препараты на фоне проводимой малообъёмной инфузионной терапии препаратами многоатомных спиртов (Реосорбилакт, Глюксил). Обезболивание проводилось препаратами Налбуфин 20% и Кейвер 50мг в/в 2-3 раза в сутки.

В послеоперационном периоде больная получала Детралекс 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки  и Аспирин-Кардио 100 мг 1 таблетка 1 раз в день.

Фото 7. Вид ран на этапе перевязок. 24 марта 2018 года. 4-ые сутки после операции.

 

 

 

 

 

 

 

Фото 8. Вид ран перед выпиской из стационара 04 апреля, 15-ые сутки после операции.

 

 

 

 

 

 

 

К моменту выписки пациентки из стационара на 18-ые сутки – раны чистые, отделяемого из ран нет,  отмечается приживление 95% пересаженных аутодермальных лоскутов, на большей поверхности аутолоскутов наблюдается полная эпителизация перфорационных отверстий. Болевой синдром отсутствует, пациентка свободно ходит в пределах отделения, без вспомогательных средств. Пациента выписана 06 апреля 2018 года на амбулаторное лечение под контролем комбустиолога и сосудистого хирурга. Рекомендовано продолжить приём венотоников и антиагрегантную терапию эндотелиотропных препаратов. В местном лечении – гигиенические ножные ванны с детергентами, обработка ран антисептиками, использование сетчатых раневых покрытий, перевязки с гелем Пантестин, постоянное эластичное бинтование.

Фото 9. Осмотр через 1 месяц после выписки из стационара, 06 мая 2018 года.

 

 

 

 

 

 

 

На момент осмотра через 1 месяц амбулаторного лечения после выписки из стационара остаточные раны фактически полностью зажили, пересаженные аутодермальные лоскуты розового цвета, окрепшие, пациентка свободно ходит, болевой синдром не беспокоит.

Таким образом, ведение пациентов с длительно существующими обширными трофическими язвами нижних конечностей требует мультидисциплинарного подхода с участием комбустиолога, ангиохирурга и анестезиолога. Оперативное лечение обширных язв должно заключаться в широком иссечении единым блоком изменённых тканей до мышц с целью устранения т.н. «компартмент-синдрома». Закрытие иссечённых ран может выполняться одновременно с иссечением язв, или в несколько этапов. Улучшить приживление пересаживаемых атодермотрансплантатов позволяет использование биоревитализантов, раневых покрытий, системной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, антигипоксантов и стабилизаторов клеточных мембран, проведение малообъёмной инфузионной терапии препаратами многоатомных спиртов и мультимодальная терапия болевого синдрома.

Литература:

  • В.І. Русин, В.В. Корсак, Г.М. Діккер, Б.А. Митровка. Лікування венозних трофічних виразок. Науковий вісник Ужгородського університету, Серія «Медицина», випуск 40, 2011, стор.222-225.
  • Український консенсус з лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок / [ Л.М. Чернуха, О.В. Губка, І.М. Гудзь та ін.]. — Київ, 2005. — 19 с.
  • Рубанов Л.Н., Ярец Ю.И., Дундаров З.А. Аутодермопластика в лечении хронических ран: критерии эффективности подготовки к пластическому закрытию и прогнозирование результата. «Хирургия. Восточная Европа», 2016, том 5, №3, стр. 455-468.
  • В.В. Аландаренко. Лацерта – ​новый подход к лечению трофических язв нижних конечностей. http://health-ua.com/article/6696-latcertanovyj-podhod-klecheniyu-troficheskih-yazv-nizhnih-konechnostej

 

***

 

 

Сертифікат

 

 журнал титул
scan 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan 7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan конференція1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

scan конференція2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тези1

Тези2-1

 

Тези3-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*****

ОБЪЁМ ПЛАНОВОЙ ПОМОЩИ, КОТОРАЯ МОЖЕТ БЫТЬ ОКАЗАНА В ОЖОГОВОМ ОТДЕЛЕНИИ ГБ №3 Г. НИКОЛАЕВА

  • Пластика трофических язв любой этиологии после обязательной предшествующей сосудистой терапии;
  • Пластика послетравматических (укушенных, скальпированных, размозжённых и др.) дефектов мягких тканей;
  • Пластика послеоперационных ран, ран после иссечения кожных опухолей, послеампутационных культей;
  • Оперативное и консервативное устранение послеоперационных и посттравматических рубцов, десмогенных и миогенных контрактур и рубцовых деформаций;
  • Оперативное устранение контрактур Дюпюитрена;
  • Оперативное устранение врождённых и приобретённых синдактилий;
  • Дифференцированная консервативная и оперативная подготовка ампутационных культей.
***

 

Вимоги щодо обстеження та направлення хворого з дефектами шкіри на лікування до опікового відділення мл №3 м. миколаєва

 

  1. Направлення з лікувального закладу
  2. Виписка з історії хвороби або з амбулаторної карти:
  • Загально-клінічні аналізи крові та сечі
  • Біохімія крові
  • Цукор крові
  • Група крові та резус-фактор
  • RW
  • Коагулограма (за показанням)
  • Кал на я/глистів
  • Флюорографія або рентгеноскопія ОГП
  • Електрокардіограма
  • Огляд суміжних спеціалістів (по показанням): терапевтом, невропатологом, ангіохірургом (доплерографія), онкологом, травматологом, хірургом відділення гнійно-септичної хірургії
  • При скелетній травмі – рентгенограми ушкоджених сегментів тіла
  • Анамнез щеплень проти правця (виписка з карти щеплень) або дослідження крові на напруженість імунітету проти правця (ІФА). При укушених ранах – данні про тварину від ветслужби та данні про антирабічне щеплення.
  • Онкопрофогляд (гінеколог, проктолог)

 

 

 

***

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ HYDROCOLL В ЛЕЧЕНИИ ДЛИТЕЛЬНО НЕЗАЖИВАЮЩЕЙ РАНЫ ГОЛЕНИ У БОЛЬНОЙ С СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ.

 

Смирный С., врач-ординатор отделения термической травмы городской больницы №3 г Николаева.

 

В основе системной красной волчанки лежит комплексное (иммуноагрессивное и иммунодеструктивное) поражение соединительной ткани и её производных, с поражением сосудов микроциркуляторного русла. При этом, различного рода раны, у данной категории больных отличаются неполноценным процессом заживления, что обусловливает переход раны в язву, с развитием на её поверхности неспецифической резистентной бактериальной флоры. Лечение ран у больных с сопутствующей системной красной волчанкой представляет определённые трудности, поскольку любая хирургическая манипуляция (некректомия, различного вида пластическое закрытие раны) может привести к существенному ухудшению состояния больного в результате обострения данного системного заболевания. Необходимо учитывать и тот факт, что больные с СКВ являются «стероидозависимыми» – у них понижена общая сопротивляемость, реактивность организма, длительный приём глюкокортикоидов при СКВ проявляется катаболическим действием, подавлением иммунитета и способствует возникновению различных осложнений, особенно при острых инфекциях, травмах и т. д.

Поэтому, консервативное лечение ран у больных с СКВ должно быть наиболее щадящим. В настоящее время для консервативного ведения раневого процесса существует множество технологических приёмов, ведущим из которых является заживление «во влажной среде». На Украине зарегистрированы и доступны к широкому клиническому применению современные интерактивные раневые покрытия — полимеры, которые способны поддерживать оптимальную влажную среду в ране без образования влажных полостей и мацерации тканей, а также обладающие повышенной сорбционной активностью, способные впитывать экссудат и регулировать уровень влажности в ране. За счёт этих заявленных свойств реализуются биологические процессы стимуляции быстрого очищения раны, образования и роста новых клеток с последующим закрытием дефекта молодым эпителием.

В 1962 году Winter впервые показал и научно обосновал преимущества метода влажного заживления ран. С этого времени начинается отсчёт новой эры в лечении ран.

Современными исследователями обозначены особенности течения раневого процесса в хронических ранах:

  • Снижение функциональной активности полиморфноядерных лейкоцитов – в частности адгезии к эндотелию и хемотаксиса;
  • Нарушение эффективного фагоцитоза и внутриклеточного киллинга у полиморфноядерных лейкоцитов;
  • Затруднение макрофагально-фибробластических контактов;
  • Нарушение ангиогенеза;
  • Снижение синтеза коллагена фибробластами.

Согласно экспериментальным и клиническим данным, под влиянием влажной среды в ране происходит снижение воспалительных реакций; активизируются макрофагальные реакции; восстанавливаются нарушенные межклеточные взаимодействия; усиливается ангиогенез; стимулируется пролиферация и дифференцировка фибробластов; усиливается синтез и секреция коллагена; оптимизируется созревание и ремоделирование грануляционной ткани; стимулируется эпителизация за счет облегчения миграции эпителиоцитов по раневой поверхности.

В соответствии с указанными выше данными, к интерактивным раневым покрытиям предъявляются следующие требования:

  • Осуществление активного дренажа, удаление бактерий и токсинов
  • Осуществление газообмена
  • Профилактика вторичного инфицирования
  • Поддержание оптимальной влажности
  • Поддержание оптимальной температуры
  • Атравматичность и редкая смена повязки
  • Отсутствие частиц перевязки в ране
  • Возможность принятия с повязкой водных гигиенических процедур.

При лечении раневых дефектов у больных с сопутствующей системной красной волчанкой наиболее приемлемым является применение гидроколлоидных повязок. В отделении термической травмы и реконструктивной хирургии ГБ №3 г. Николаева с 2010 года начато использование гидроколлоидных раневых покрытий HYDROCOLL®, производства PAUL HARTMANN (Германия).

 Приводим клинический пример.

Больная Б., 37 лет, по направлению хирурга поликлиники обратилась 12 октября 2010 года в ожоговое отделение ГБ №3 г. Николаева, с жалобами на длительно незаживающую рану области с/3 левой голени. Из анамнеза известно, что около 4-х месяцев назад больная, в бытовых условиях, повредила целостность кожного покрова на левой голени по типу глубокой ссадины, имело место капиллярное кровотечение. Рана после травмы была обработана 3% раствором перекиси водорода, спиртом. Больная лечилась амбулаторно, у хирурга поликлиники. Спустя 1,5-2 недели после травмы, в области раны появились отёк, гиперемия, распирающая боль, поверхность раны покрылась гнойной коркой. Больная была госпитализирована в хирургический стационар одной из больниц города с диагнозом: Начинающаяся флегмона левой голени. В асептических условиях, под анестезией была выполнена некректомия в области раны голени. Дальнейшее местное лечение заключалось в перевязках с антисептическими мазями. В течение последующих 3-х месяцев сохранялись явления перифокального воспаления в области раны, отсутствовала тенденция к спонтанному заживлению. Из анамнеза жизни установлено, что больная с 16 лет состоит на диспансерном учёте у ревматолога по поводу Системной красной волчанки – ежегодно проходит стационарное лечение в отделении ревматологии. Больная длительно принимает глюкокортикостероидный препарат МЕДРОЛТМ (Pfizer) в суточной дозе 12 мг.

На момент осмотра (12 октября 2010 г.) – жалобы на наличие раневого дефекта в области левой голени, боль в покое и при нагрузке, периодический подъём температуры тела до субфебрильных цифр. В с/з левой голени, по передне-латеральной поверхности, имеются две трофические язвы округлой формы, соединённые между собой узким «мостиком». Больший сегмент имел размер 4,5х5,5 см; меньший – 1,5х2,5 см. Поверхность язв была покрыта поверхностным некрозом с гнойно-фибринозным отделяемым из-под струпа. Перифокальные мягкие ткани были отёчны, гиперемированы, болезненны при пальпации. Учитывая то, что больная страдает СКВ, а также что она является служащей крупного государственного учреждения (в связи с профессиональной занятостью, провести курс лечения в стационаре – выполнить некректомию с одновременной аутодермопластикой – не представлялось возможным), наличие язвы вызывало явный дискомфорт с определённым ухудшением качества жизни. После осмотра были назначены традиционные ежедневные перевязки, которые больная выполняла в домашних условиях самостоятельно: рана обрабатывалась раствором антисептика ОКТЕНИСЕПТ® (Schulke&Mayr, Германия), на рану накладывались марлевые повязки с мазью МИРАМИСТИН-Дарница. В течение последующих двух недель признаки перифокального воспаления мягких тканей области раны были купированы, рана очистилась от некроза, появились единичные бледные крупнозернистые грануляции с рыхлым и толстым слоем фибрина, по периферии раны появился узкий неравномерный «венчик» краевой эпителизации. При осмотре 29 октября 2010 года больной было предложено местное лечение раны с использованием интерактивного покрытия HYDROCOLL®, производства PAUL HARTMANN (Германия), которое предполагало обработку раны раствором указанного выше антисептика с последующей его фиксацией на поверхности раны в течение 3 минут; затем рана закрывалась пластиной HYDROCOLL® 10Х10 см. В начальном периоде смена пластины производилась 1 раз в 5 дней в связи с выраженной экссудацией с поверхности раны. Через 2 недели (12 ноября 2010) применения повязки HYDROCOLL® дно раны выполнилось крупнозернистыми грануляциями, налёт фибрина стал более рыхлым, по верхнему контуру рана стала активно эпителизироваться (фото 1).

 OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 

Фото 1. Результат после использования повязки HYDROCOLL® в течение 2-х недель.

Спустя 1 месяц (12 декабря 2010) применения повязки HYDROCOLL® смена пластины производилась через 7-8 дней – больная продолжала заниматься своей профессиональной деятельностью в обычном режиме. Со стороны повязки субъективных жалоб («подтекание» отделяемого, зуд, болевые ощущения) не отмечалось. При смене повязки — обращало на себя внимание отсутствие перифокального воспаления, грануляции во «влажной среде» стали ярко-розового цвета, мелкозернистыми, краевая эпителизация активная, сохранялся рыхлый налёт фибрина бледно-жёлтого цвета. «Мостик», соединяющий обе язвы полностью эпителизировался, латерально расположенная язва на 90% покрылась тонким бледно-розовым эпителием (фото 2).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Фото 2. Результат лечения, спустя 1,5 месяца использования пластины HYDROCOLL®.

Через 2 месяца (25 декабря 2010 года) от начала лечения повязками HYDROCOLL® — экссудация из раны значительно уменьшилась, латеральная язва полностью эпителизировалась, профиль оставшейся язвы по передней поверхности голени полностью выполнился грануляциями, размер оставшейся язвы уменьшился приблизительно на 50% (фото 3).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Фото 3. Результат использования повязки HYDROCOLL® спустя 2 месяца.

Учитывая, что язва на латеральной поверхности с/3 левой голени полностью  эпителизировалась, было продолжено лечение оставшейся язвы пластинами размером 7,5Х7,5 см. Спустя 2,5 месяца (07 января 2011 года) от начала применения покрытий  HYDROCOLL®(производство PAUL HARTMANN, Германия) экссудация из раны ещё больше сократилась (зона изменения цвета пластины не выходила за пределы контура подлежащей раны), ускорилась краевая эпителизация (фото 4).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERAOLYMPUS DIGITAL CAMERA

Фото 4. Результат использования раневого покрытия HYDROCOLL® спустя 2,5 месяца/

Чрез 3 месяца (29 января 2011 года) рана имела следующий вид – площадь язвы сократилась на 70% от первоначального размера, «влажная среда» способствовала наступлению спонтанной эпителизации (фото 5).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Фото 5. Вид раны через 3 месяца от начала применения повязок HYDROCOLL

Спустя 4 месяца (27 февраля 2011года) язва передней поверхности с/3 левой голени полностью эпителизировалась, о чём свидетельствовало отсутствие признаков экссудации на самой пластине (фото 6). После снятия последней пластины рана, с целью предохранения была покрыта полупроницаемой плёнкой HYDROFILM® (производство PAUL HARTMANN, Германия).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Фото 6. Результат заживления трофической язвы голени при использовании повязок HYDROCOLL®.

Использование покрытий HYDROCOLL® у больной с тяжёлой сопутствующей патологией (системная красная волчанка) позволило в щадящем режиме добиться спонтанной эпителизации длительно незаживающей трофической язвы левой голени. При этом исключалось системное использование антибактериальных средств, обострения СКВ не отмечалось, лабораторные показатели периферической крови были в пределах возрастной нормы, больная  в амбулаторном порядке осматривалась врачом 1 раз в неделю, качество жизни пациентки оставалась на должном уровне. Раневое покрытие HYDROCOLL® полностью соответствовало требованиям, предъявляемым к интерактивным повязкам.

Таким образом, при наличии противопоказаний к оперативному лечению длительно незаживающих раневых дефектах кожи, как альтернатива может быть использована технология «влажного заживления» с применением интерактивных гидроколлоидных раневых покрытий HYDROCOLL® (производство PAUL HARTMANN, Германия).

 

***

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕТЧАТОГО РАНЕВОГО ПОКРЫТИЯ GRASSOLIND® В МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГА КОЖИ ЖИВОТА ІІ-ІІІ А СТЕПЕНИ У БЕРЕМЕННОЙ В СРОКЕ 33-34 НЕДЕЛИ.

 

Одним из методов консервативного ведения ожоговых ран является использование временных покрытий для создания оптимальных условий процессов заживления. В настоящее время на Украине предлагается большой выбор раневых покрытий от ведущих производителей (Hartmann; Johnson&Johnson; Lohmann&Rauscher). В лечении ожоговых поверхностей одно из ведущих мест занимают крупноячеистые атравматические, не содержащие фармпрепаратов (индифферентные) мазевые повязки. Неоспоримым преимуществом таких повязок являются:

— проницаемость для воздуха и экссудата (со стороны раны) и для фармпрепарата (со стороны верхних слоёв повязки)

— возможность хорошей адаптации к профилю раневой поверхности (пластичность и моделируемость)

— гипоаллергенность (возможность длительного применения у больных с неблагоприятным аллергическим фоном; у больных различных возрастных групп – начиная с новорожденных)

— низкая степень адгезии к ране (безболезненность замены)

— возможность адекватной оценки течения раневого процесса под сеткой при длительном её нахождении на поверхности раны

— использование сетчатого покрытия в качестве динамичной матрицы (в первой-второй фазах – совместное использование с водными антисептиками, гелями или мазями на гиперосмолярной гидрофильной основе, в третьей фазе – совместное применение с фармацевтическими препаратами на кремовой основе).

В отделении термической травмы и реконструктивной хирургии ГБ №3 г. Николаева с 2010 года начато использование временных сетчатых раневых покрытий Grassolind® различных типоразмеров, производства PAUL HARTMANN (Германия).

Наряду с проведением раннего хирургического лечения при ожогах в практике комбустиолога всегда имеется группа больных, которым противопоказано, по тем или иным причинам активное хирургическое лечение. В качестве примера приводим наш опыт использования сетчатого покрытия Grassolind® у больной со сроком беременности 33-34 недели.

Больная Д., 25 лет, поступила 11 декабря 2010 года  в отделение термической травмы ГБ №3 г. Николаева с диагнозом: Ожог кипятком 4% II-III А степени живота, правого бедра. Беременность 33-34 недели.

Из анамнеза болезни известно, что около 1,5 часа назад больная случайно опрокинула на живот кипяток из кастрюли. На момент поступления – в области передней брюшной стенки отмечаются гиперемия, вскрывшиеся и частично отслоившиеся пузыри, оголённая дерма отёчна, блестящая, багрового цвета с мраморным рисунком. В области бедра, на фоне гиперемии и умеренного отёка имеются ненапряжённые пузыри с серозным содержимым Произведён туалет раневых поверхностей, наложены асептические повязки с антисептиком. При осмотре на следующие сутки после госпитализации – раневое ложе в области живота с поверхностным налётом фибрина, отёчно, скудное серозное отделяемое. В области передней поверхности правого бедра – единичные ненапряжённые пузыри с прозрачным серозным содержимым. В связи с наличием у больной беременности в сроке 33-34 недели, решено провести консервативное лечение раны живота под сетчатым покрытием. В асептических условиях удалены остатки отслоившегося эпидермиса, рана обработана спреем водного антисептика Octenisept® (Schulke&Mayr, Германия), на рану наложены сетки Grassolind® на площади до 300 см2. Ячейки сетки, при помощи шпателя, заполнены гиперосмолярной мазью Офлокаин-Дарница (с анестетиком Лидокаин 0,03г и антимикробным препаратом Офлоксацин 0,001 г на 1 грамм мази). Обработанные таким образом сетчатые покрытия накрывались сухой многослойной асептической марлевой повязкой с последующей фиксацией последней широким пластырем Leofix с шириной полотна 15 см. Ожоговые поверхности правого бедра были покрыты плёночным покрытием Hydrofilm® 10Х15 см.

Фото 1. Вид раны на вторые сутки после госпитализации. Обработка раны живота спреем OCTENISEPT®. Пластика раны сетчатым покрытием Grassolind®.

В последующие 5 суток выполнялись ежедневные перевязки – сетчатые покрытия на ранах оценивались с точки зрения их функции (сетки не ослизнялись, ячейки не заполнялись раневым отделяемым, были хорошо фиксированы к поверхности ран). Первично положенные сетчатые покрытия оставались на ранах, обрабатывались спреем Octenisept® с последующим заполнением ячеек сетки мазью Офлокаин-Дарница в течение 5 суток. Проводилась смена только верхних слоёв марлевой повязки.

Фото 2,3. Вид раны живота на 3-и сутки после госпитализации.

С 6-ых суток после госпитализации раны под сетками сухие, хорошо визуализируются, сетки фиксированы, адекватно дренируемы, без признаков ослизнения. Сетки, во время перевязки, продолжают обрабатываться спреем Octenisept®. Учитывая смену фазы течения раневого процесса произведена смена мази Офлокаин-Дарница на мазь Стрептонитол-Дарница. Перевязки проводились 1 раз в 2 дня.

  

Фото 4,5,6. Вид раны живота на 6-ые сутки. Обработка сеток антисептиком OCTENISEPT® (производства Schülke&Mayer, Германия), мазью Стрептонитол-Дарница. Начало эпителизации под сетками Grassolind®.

 

На 11-ые сутки под сетками наступила полная спонтанная эпителизация ожоговой поверхности живота – с поверхности раны легко удалены сетки Grassolind® — неокожа розовая, блестящая, окрепшая. На 13-ые сутки после госпитализации больная выписана с выздоровлением.

Фото 7,8. Вид ран на 12-ые сутки после госпитализации. Полная спонтанная эпителизация.

 

За период лечения, изменений со стороны акушерского статуса, выявлено не было; качество жизни пациентки оставалось на должном уровне (безболезненные перевязки, мобильность больной в процессе лечения, более быстрое заживление ожоговой раны, низкая стоимость курса лечения).

За период лечения использовано:

Спрей Octenisept® — 10 мл.,

Покрытия Grassolind® 10Х10 см – 3 шт

Покрытие Hydrofilm® 10Х15 см – 1 шт

Мазь Офлокаин-Дарница 15,0 – 1 тюбик

Мазь Стрептонитол-Дарнирца 30,0 – 1 тюбик.

Таким образом, заявленные характеристики сетчатого крупноячеистого покрытия Grassolind® производства PAUL HARTMANN (Германия) продемонстрировали высокую клиническую и фармако-экономическую эффективность в консервативном лечении термических повреждений кожи у больных, имеющих противопоказания к активной хирургической тактике ведения ожоговых ран. Немаловажным моментом, для пациенток с сопутствующей беременностью, является как можно быстрое заживление ожоговых ран, локализованных на животе, так как при возникновении необходимости проведение оперативного пособия в родах (кесарево сечение) диктуется наличием «чистого» операционного поля. Во-вторых, использование методичного консервативного лечения ожоговых ран с применением сетчатого покрытия Grassolind® производства PAUL HARTMANN (Германия) у данной пациентки обусловило низкую фармакологическую нагрузку – в связи с невыраженным болевым синдромом  крайне низким риском развития инфекционных осложнений со стороны раны, во время лечения необходимости в приёме обезболивающих и антибактериальных препаратах не было.

 

***

 

ПРИМЕНЕНИЕ РАНЕВОГО АНТИСЕПТИКА ОКТЕНИСЕПТ (SCHULKE&MAYR GMBH) У РЕБЁНКА С ТЯЖЁЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ.

 

Смирный С., врач-ординатор, отделение термической травмы городской больницы №3 г. Николаева.

Чадаев Ю.М. – заведующий отделением детской анестезиологии и реанимации Николаевской областной детской больницы.

 

Больная Б., 1 года 11 месяцев, 05 мая 2007 года в 2200 переведена из детской больницы г. Первомайска в отделение реанимации Николаевской областной детской больницы. Из анамнеза болезни известно, что 05.05.2007 г., около 9 часов утра ребёнок получил тяжёлую ожоговую травму в результате пожара в доме. Первая медицинская помощь оказывалась в оделении реанимации детской больницы г. Первомайска. Выездной бригадой, в составе детского реаниматолога областной детской больницы и комбустиолога ожогового отделения ГБ №3 ребёнок был консультирован спустя 6 часов после травмы. Установлен диагноз: Ожоговая болезнь. Ожог пламенем 45(23)% II-III АБ степени головы, шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Тяжёлый ожоговый шок в стадии субкомпенсации. Термо-ингаляционная травма.

На приведённых ниже фотографиях – клиническая картина во время осмотра больной по прибытию в реанимационное отделение ДГБ г. Первомайска.

  

После осмотра больной, было приято решение о транспортировке её в реанимационное отделение Областной детской больницы г. Николаева.

В отделении реанимации областной детской больницы г. Николаева было продолжено лечение ожоговой болезни:

— инфузионная противошоковая и дезинтоксикационная, системная антибактериальная и симптоматическая терапия

— выполнялись поднаркозные перевязки с использованием раневых антисептиков на водной основе (Вокадин, Бактосин)

08 мая 2007 года была выполнена первая операция – ранняя секвенциальная некректомия с пластикой раневых поверхностей лиофилизированными ксенодермотрансплантатами 600 см2.

  

В послеоперационном периоде – 7-е сутки после травмы и 4-е сутки после операции: состояние ребёнка остаётся тяжёлым за счёт обширного и глубокого термического поражения мягких тканей. Местно – сохраняется умеренный отёк подлежащих мягких тканей, раны с умеренным серозным отделяемым, ксенодермотрансплантаты фиксированы к поверхности ран, влажные.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  OLYMPUS DIGITAL CAMERA

В связи с тяжёлым течением ожоговой септикотоксемии на фоне массивной инфузионной и антибактериальной терапии (при гранулирующих ожоговых ранах на площади свыше 20%) было решено в местном лечении применить раневой антисептик ОКТЕНИСЕПТ (на 15-е сутки от момента травмы) — после обработки ран раствором Октенисепт 1:2, последние были укрыты полупроницемыми мембранами OMIDERM и наложены многослойные асептические повязки  с раствором Октенисепт.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 

 

На вторые сутки использования Октенисепта (16-е сутки болезни) состояние ран визуально улучшилось – грануляции розовые, появились элементы краевой и островковой эпителизации, значительно уменьшилось отделяемое из ран, исчез налёт фибрина, отёка подлежащих мягких тканей нет. Температура тела нормализовалась ребёнок стал более активным, повысился аппетит. В лабораторных анализах крови – снижение лейкоцитоза и СОЭ, нормализация показателей красной крови

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Благодаря применению раствора ОКТЕНИСЕПТ на 20 сутки после госпитализации (17–е сутки от первой операции) в более короткие сроки (на 4-5 дней раньше) раны были подготовлены к закрытию их аутокожей. В послеоперационном периоде было продолжено местное лечение ран под повязками с Октенисептом. В результате – приживление аутодермотрансплантатов 100%, более ранняя эпителизация с периферии аутодермотрансплантатов, более быстрая эпителизация донорских участков.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA  OLYMPUS DIGITAL CAMERA

На 25-е сутки от момента травмы (10-е сутки использования Октенисепта и 6-е сутки после аутодермопластики) раны чистые, отделяемого нет, пересаженная аутокожа приживается хорошо, «окна» аутолоскутов полностью эпителизировались. Ребёнок переведён в ожоговое отделение ГБ №3 г. Николаева для дальнейшего лечения.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

На 38-е сутки после травмы раны полностью зажили, выписана из отделения.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Таким образом, использование раневого антисептика Октенисепт у ребёнка с критическими ожогами позволило в более сжатые сроки подготовить обширные гранулирующие раны к их закрытию аутокожей, если и не избежать, то сгладить течение ожогового раневого сепсиса, снизить инфекционные осложнения со стороны ран и донорских участков, добиться быстрой спонтанной эпителизации с периферии аутодермотрансплантатов и в итоге — значительно сократить срок стационарного лечения.

***

 

Сучасні аспекти комплексного лікування дефектів шкіри – досвід опікового відділення

Смирний С.В., Ткаченко М.О.– отделение термической травмы ГБ №3 г. Николаева

 

Дефекти шкіри після травм (скальповані, розмізджені, укушені та ампутаційні), післяопераційні рани (після висічення пухлин), гнійно-запальні захворювання шкіри та післяопераційні гнійні ускладнення, що призвели до утворення ранових дефектів, трофічні виразки є актуальною проблемою сучасної пластичної хірургії.

Щороку у відділенні термічної травми та реконструктивної хірургії лікується близько 120-150 хворих з дефектами шкіри не опікової етіології, що складає біля 17-19% всіх госпіталізованих у відділення хворих (по Україні цей показник складає 8-12%), з тенденцією до поступового збільшення щороку загальної кількості хворих даної категорії.

87-91% хворих, що були госпіталізовані, мали довго існуючі ранові дефекти шкіри (від декількох тижнів до десятків років). Рани зі значним нашаровуванням фібрину, з гнійно-слизовим виділенням, нерідко з залишками некротичних тканин та перифокальним запаленням оточуючих м’яких тканин, з підляганням глибоких анатомічних структур (м`язи, сухожилки, капсула суглобів, судини та нерви, кістки), рубцевим переродженням грануляцій.

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

За період з 2002 по 2014 рік включно було проліковано 1498 хворих з не опіковими дефектами шкіри, виконано 1605 операцій (з них 1297 аутодермопластик). Середній вік хворих з післятравматичними та вкушеними ранами склав 41,9 та 55,6 років відповідно; з виразками – 58,3 роки; з післяопераційними (після розтинів гнояків) ранами та ампутаційними куксами (при діабетичній ангіопатії нижніх кінцівок) – 59,5 років.

87% хворих, крім основного “раноутворюючого” діагнозу (післятравматична/грануляційна/післяопераційна рана) мали супутні захворювання – цукровий діабет; післятромбофлебітичну хворобу з явищами венозної недостатності; травматичні пошкодження кісток, нервів та судин;  кардіальний та мультифокальний атеросклероз, гіпертонічну хворобу, вегето-судинну дистонію, ожиріння, раніше перенесений інфаркт міокарда, інсульт та інші органічні захворювання нервової системи з порушенням чутливості, руху та трофіки.

Всім хворим проведено мікробіологічне дослідження ран. В 9,72% висівів мікрофлора була відсутня; монокультура отримана в 76,4% висівів та мікробні асоціації у 13,9%. Грамнегативна (Гр-) мікрофлора становила 47,36%: грампозитивна (Гр+) мікрофлора становила 52,63%.

Слід зауважити, що основними мікробними маркерами ранового процесу були Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, S.Epidermidis, S.Aureus. Грам-позитивна мікрофлора в 32,21% висівів виявляла чутливість до аміноглікозидних антибіотиків; в 32,21% — до цефалоспоринів ІІ-ІV поколінь; в 15,51% — до фторхинолонів ІІ-ІІІ поколінь та в 20,04% — до антибіотиків інших груп.

Грамнегативна мікрофлора в 36,35% висівів була чутлива до аміноглікозидів нової генерації; в 27,27% — до фторхинолонів ІІ-ІІІ поколінь; в 23,37% — до цефалоспоринів (переважно ІІ-ІІІ генерації) та в 13,01% — до антибіотиків інших груп.

Таким чином,  клінічно значущими антибактеріальними препаратами у хворих з дефектами шкіри, за даними мікробіологічного моніторингу були обрані:

1) АМІКАЦИН, ГЕНТАМІЦИН,

2)ОФЛОКСАЦИН, ЦИПРОФЛОКСАЦИН, ЛЕВОФЛОКСАЦИН, ГАТІФЛОКСАЦИН,

3) ЦЕФТРІАКСОН, ЦЕФТАЗИДИМ, ЦЕФУРОКСИМ, ЦЕФЕПІМ

4) Група захищених антибактеріальних препаратів – АУГМЕНТІН, АМПІСУЛЬБІН.

Хворим з дефектаим шкіри та м`яких тканин виконувалось обов`язкове обстеження:

  • Загально-клінічні аналізи крові та сечі
  • Біохімія крові
  • Глюкоза крові
  • Група крові та резус-фактор
  • Коагулограма (за показанням)
  • Флюорографія або рентгеноскопія ОГП
  • Електрокардіографія та ехокардіографія
  • Огляд суміжних спеціалістів (по показанням): терапевтом, невропатологом, ангіохірургом, онкологом, травматологом, хірургом відділення гнійно-септичної хірургії, ендокринологом
  • Висів з рани та антибіотикограма
  • При скелетній травмі – рентгенограми ушкоджених сегментів тіла
  • Доплерографія судин нижніх кінцівок

 

Тактика ведення – місцеве лікування – підготовка до операції:

1) Щоденні перев’язки (1-2 рази на добу) з використанням сучасних водних антисептиків – розчином ДЕКАСАН; розчином ОКТЕНІСЕПТ або 10% розчином Бетадіну, гідрофільними мазями вітчизняного виробництва (Мірамістін, Офлокаїн, Нітацид), кремом АРГОСУЛЬФАН 2%.

2) Магнітотерапія, УВЧ, лазеротерапія, Біоптрон, УФО у суберітемних дозах

3) Гігієнічні ванни з детергентами (шампунем Альгопікс)

4) Обов’язкове розвантаження ушкодженого сегмента – гіпсовий лонгет, ходіння за допомогою милиць.

 

Тактика ведення – медикаментозне лікування

  • Системна антибактеріальна та протигрибкова терапія;
  • Інфузія реологічно-активних розчинів та дезінтоксикантів: РЕОСОРБІЛАКТ, СОРБІЛАКТ, КСІЛАТ, ГЛЮКСИЛ
  • ПЕНТОКСИФІЛІН по 5,0-10,0 в/в двічі на добу
  • ДІПІРІДАМОЛ 2,0-4,0 в/в на добу
  • Стреслімітуючі препарати — АКТОВЕГІН, СОЛКОСЕРІЛ по 5,0-10,0 в,в 2 рази на добу
  • Вітаміни В1, В6, С, Е
  • Група препаратів з протигіпоксичною, мембранопротекторною та енергізуючою дією – ЦИТОФЛАВІН, МЕТАМАКС, КОКАРБОКСИЛАЗА
  • При супутньому цукровому діабеті – обов’язковий перехід на простий інсулін короткої дії(!) під контролем рівня глюкози в крові.
  • Всі хворі, не залежно від віку, отримували антиагрегантну терапію: низькомолекулярні гепарини, препарати ацетілсаліцилової кислоти та клопідогрелю
  • Донатори оксиду азоту – Тівортін в/в або перорально
  • Системна ензімотерапія (сератіопептидаза 10 мг) – по 1 таблетці 3 рази на добу; що забезпечує зменшення дилятації капілярів та проникністі їхньої стінки, розчинення мікротромбів та відновлення мікроциркуляції, реабсорбції надлишку рідини та зменшенню набряку, покращення оксигенації тканин, зменшення болю, проникнення антибіотика в вогнище запалення, зменшення ризику відторгнення аутотрансплантату(!)

 

Основною операцією, що виконується хворим цієї групи є аутодермопластика, яка має свої особливості. Незадовільні результати відновлення шкірного покриву у вигляді лізису аутоклаптів, довготривала консервативна підготовка ранового ложа, виникнення аутоімунного та аутоалергічного компонентів запалення, особливо у хворих з довгоіснуючими ранами, несприятливі віддаленні функціональні та естетичні результати поставили перед нами вимоги щодо вирішення цих проблем.

Починаючи з 2004 року, у відділенні термічної травми та реконструктивної хірургії міської лікарні №3 м. Миколаєва, ми почали використовувати методику хірургічного “оздоровлення” грануляцій, яку слід розглядати як операцію хірургічної обробки (видалення інфікованих рубцевозмінених і некротизованих тканин в краях та дні рани). Доцільність в її використанні зростає по мірі збільшення давності існування рани. Суть цієї операції полягає у поступовому пошаровому висіченні грануляцій та країв рани за допомогою електричного дискового дерматома або висіченню скальпелем «єдиним блоком» парабіотичних тканин, ділянок фіброзно-змінених грануляцій, ретельному гемостазу капілярної кровотечі. Після проведення цих заходів, на “оздоровлену” таким чином рану, накладають аутошкіру з підшиванням її поодинокими швами до країв рани.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 

Результати лікування хворих за вказаною методикою

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування довгоіснуючої трофічної виразки нижньої кінцівки

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування гранулюючих післяопераційної ран нижньої кінцівки та живота

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування травматичних пошкоджень сегментів нижніх кінцівок

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування гранулюючих ран після висічення пухлин шкіри

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування скальпованих укушених ран верхньої кінцівки

 

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Лікування дефектів шкіри після розтину флегмони стопи при цукровому діабеті

 

Наведене комплексне консервативне лікування та використання з 2004 року секвенціальної резекції фібрознозмінених грануляцій дозволило досягти:

  • скорочення ліжко-дня у хворих з дефектами шкіри та мяких тканин (у порівнянні з 2002-2003 роками) з 24,55 до 15,8 л/д;
  • скорочення передопераційного л/д з 4,2 до 1,7;
  • зменшення ускладнень – лізису аутоклаптів, що корелює з числом повторних аутодермопластик.
  • значне покращення як безпосередніх так і віддалених результатів лікування, що сприяє поліпшенню якості життя та швидкій соціальній адаптації пацієнтів

 

Шановні пацієнти!

Для отримання консультації щодо оперативного лікування дефектів шкіри та м’яких тканин Ви можете звернутися з 9-00 до 14-00 з понеділка по п’ятницю, до відділення термічної травми та реконструктивної хірургії міської лікарні №3 міста Миколаєва.
Детальна інформація за телефоном: (0512) – 23 – 90 – 57.

 

 ***

 

Отморожения. Современные принципы диагностики и лечения

 

Ткаченко М.А., Онощенко Ю.В., Мороз В.И., Василик В.В., Смирный С. – отделение термической травмы ГБ №3 г. Николаева

 

Актуальность

По статистическим данным показателей работы отделения термической травмы ГБ №3 г. Николаева, доля поражений холодом составляет около 4% в структуре всех термических повреждений. Социальная значимость холодовых повреждений определяется тем, что 70-75% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. События последних лет свидетельствуют о возрастающей актуальности проблемы холодовой травмы. При этом глубокие отморожения, практически у всех пострадавших приводит  не только к длительной утрате трудоспособности а ещё, и к тяжёлой инвалидизации; средняя длительность лечения таких больных в стационаре более, чем в полтора раза превышает продолжительность лечения пострадавших с ожогами.

 

Отморожение (congelatio) – это совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Холодовой травме может подвергаться как организм в целом, так и различные его области. Чаще всего наблюдается отморожение конечностей, носа, ушей и щек.

Причины возникновения отморожения

  • Главная – низкая температура окружающей среды
  • Второстепенная – повышенная влажность и большая скорость ветра
  • Способствующие факторы
    • Местные
      • Патология сосудов конечностей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног),
      • Отморожения в анамнезе
      • Травмы конечностей (переломы, вывихи)
      • Тесная обувь
    • Общие
  • Истощение
  • Переутомление
  • Алкогольное опьянение
  • Гипо- и адинамия
  • Расстройства сознания различного происхождения
  • Недостатки физического развития

Патогенез

Холодовое воздействие приводит к рефлекторному спазму капилляров и мелких артерий. Развивается холодовая ишемия, приводящая в начале к замедлению кровотока, затем к стазу крови с последующим тромбозом и некрозом.

Отморожение развивается в 2 периода: дореактивный, — с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период.
1) Дореактивный период

  • От нескольких часов до нескольких суток. Кожа бледная, цианотична, холодная на ощупь. Чувствительность снижена или отсутствует; чувство жжения сменяется чувством онемения. Боль не характерна. В этот период трудно определить степень отморожения.

2) Реактивный период:

  • Ранний – внутрисосудистые изменения усугубляются, наступает процесс тромбообразования
  • Поздний – присоединение воспалительных изменений, нарушение метаболизма тканей, развитие интоксикации, т.е. гнойно-септические осложнения

Клиника отморожений.

Чаще всего используют четырехстепенную классификацию отморожений [Арьев Т.Я., 1940].
Классификация отморожения

  • I и II степени – поверхностные отморожения
  • III и IV степени – глубокие отморожения

Симптоматика

I степень: экспозиция холода невелика, гипотермия тканей незначительная, бледность кожи после согревания сменяется на гиперемию; тактильная и болевая чувствительность сохранена; движения в суставах активные. Выздоровление обычно наступает на 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, повышенной потливости или сухости кожи. Имевшиеся расстройства кровообращения в пораженной зоне обусловливают предрасположенность этой области к повторному отморожению.
II степень: болевой синдром более интенсивен, в виде жжения и зуда; напряженность тканей. Эти симптомы, обычно, в течение двух дней исчезают, и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, а поврежденная поверхность покрывается молодым эпидермисом.

III степень – при длительной экспозиции холода наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в ней сосудами, вследствие чего возникают геморрагические («кровянистые») пузыри. Клинически отмечается выраженная локальная боль, теряется тактильная и температурная чувствительность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение омертвевших тканей, и образуется рана. Заживление раневого дефекта продолжается 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

IV степень – сверхдлительная экспозиция холода; чувствительность отсутствует; движения в суставах отсутствуют; ткани тёмно-синюшного цвета; мумификация пальцев конечностей; ногтевые пластинки чёрного цвета; при инфицировании – влажная гангрена Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей. Глубину поражения сразу определить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформируется отграничивающий барьер, а окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной

Среди других видов холодовой травмы встречается ознобление, которое является видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ветер. Оно возникает чаще на открытых частях тела — на лице, на стопах, и у лиц пожилого и старческого возраста. Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувствительность снижена. Впоследствии здесь образуются трещины.

Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стопа». При высокой влажности воздуха под влиянием низкой температуры окружающей среды происходит поражение ног, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей усугубляется повторяемостью воздействия холода и согревания конечности (холод — тепло, холод — тепло). У пострадавшего наблюдается бледность кожи, понижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы, и снятую обувь трудно одеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженной области. В дальнейшем довольно быстро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, которая сопровождается симптомами интоксикации

 

Лечение

Основополагающими факторами в эффективности лечения отморожений являются строгое и безукоснительное соблюдение принципов ЭТАПНОСТИ и ВРЕМЯ НАЧАЛА  ЛЕЧЕНИЯ!

Первая помощь и лечение при отморожении.

Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помощи. Чаще ее осуществляют в дореактивном периоде отморожения. Устранив действия холода, ее основной задачей является восстановление в пораженной зоне кровообращения, которое осуществляют двумя путями. Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от промерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячее питье и организуют скорейшую его доставку в стационар.

По мнению других, нужно согревать конечность «снаружи». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой равна 17-18° С, и постепенно (в течение 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» пораженной зоны процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накладывают ватно-марлевую повязку и надевают целлофановый мешок.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Пациенту дают горячее питье и укладывают в постель.
В любом случае речь идет о необходимости создания реактивной гиперемии в зоне поражения. И еще: примечательно, что большинство врачей, занимающихся отморожением, выступают категорически против оттирания пораженного участка снегом, шерстяной тканью и возражают в отношении массажа на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а само оттирание и массирование приводит лишь к образованию микротравм, которые становятся входными воротами для инфекции.

 

Лечение отморожений в условиях отделения термической травмы ГБ №3 г. Николаева

При поступлении отмороженного в стационар в дореактивный период первую помощь осуществляют в том же объеме и последовательности. После обработки конечности на нее накладывают асептическую повязку. Наряду с этим для восстановления кровообращения в пострадавшей зоне тотчас начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутриартериальное или внутривенное введение спазмолитиков и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови.

В ранний реактивный период, когда имеются микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную терапию реологическими и детоксикационными кровезаменителями. В поздний реактивный период, когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные осложнения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание.

При необратимых изменениях в тканях выполняют хирургические манипуляции. В первые три дня с момента получения травмы при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности рассекают кожу и подлежащие ткани в области поражения, т.е. проводят некротомию, которую называется превентивной хирургической обработкой отморожения.

При гангрене показана некрэктомия (иссечение некрозов), которую выполняют на 2-4 неделе лечения и редко – по экстренным показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целости кожного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отмороженного сегмента предполагает формирование функционально способной культи, а для повышения ее функциональных свойств в более поздние сроки выполняют реконструктивные операции.

Таким образом, предупреждение развития необратимых изменений тканей или уменьшение их распространения возможно при СВОЕВРЕМЕННОМ!!! проведении медикаментозного лечения, направленного на улучшение или восстановление реологических свойств крови и микроциркуляции в дореактивном и раннем реактивном периодах.

Осложнения

  • Флегмоны
  • Влажная гангрена
  • Тромбоэмболии
  • Инфаркты

Исход отморожения

  • При I–II степени – выздоровление, при повторных отморожениях — переход в хроническое ознобление
  • При III-IV степени – инвалидизация в зависимости от уровня ампутации.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

 

В отделении термической травмы ГБ №3 г. Николаева, в период с 1999 по 2014 год включительно пролечено 400 больных, выполнено 511 операций 262 больным. Умерло 27 больных. Койко-день снизился с 38,9 до 21,5. Отмечается возрастание числа больных с гнойно-септическими осложнениями этой патологии.

 

Выводы

  1. Ежегодно число пострадавших зависит от климатических условий и конкретных показателей.
  2. Тактика лечения зависит от глубины поражения.
  3. Строгое соблюдение принципа этапности оказания помощи больным с отморожением, комплексная консервативная терапия, направленная на устранение основных патогенетических звеньев некротических поражений тканей способствует отграничению зоны некроза, что позволяет выполнять одноэтапные операции и в конечном итоге способствует сокращению сроков стационарного лечения, его функциональных и эстетических результатов.

 

ВНИМАНИЕ!

Консультацию по вопросам диагностики и лечения отморожений, Вы можете получить, обратившись (круглосуточно) в отделение термической травмы ГБ №3 г. Николаева или связавшись по телефону (0512) 23-90-57.

 

***

 

Вверх