Другие методы

Эффективность санаторно-курортного лечения ожоговых реконвалесцентов

Мороз В.И., Ткаченко М.А., Онощенко Ю.В., Дранко И.В., Борисенко В.Н., 

Смирный С.В., Василик В.В.

Отделение термической травмы и реконструктивной хирургии, городская больница №3, г. Николаев.

 

Больные, перенесшие тяжёлую ожоговую болезнь, а также локальные глубокие ожоги в функционально значимых областях (суставов, кистей и стоп, пальцев), в стадии реконвалесценции сталкиваются с проблемой зуда, жжения, чувства стягивания в уже заживших участках, а также развитием различного вида контрактур из-за образования послеожоговых гипертрофических, келоидных рубцов и деформаций.

В процессе созревания рубцов различают следующие стадии:

  • Эпителизации;
  • Набухания;
  • Затвердения;
  • Размягчения.

Выделяют следующие стадии развития рубца:

  • Ретракции – с момента эпителизации + 3 месяца. Выраженное сморщивание и малоподвижность рубцовой ткани;
  • Деретракции – с 3-го по 12 месяц. Рубцовая ткань уплощается, становится подвижной;
  • Стабилизации – более 12 месяцев с момента эпителизации.

Хирургическая реабилитация обожжённых больных возможна лишь в периоде деретракции и стабилизации рубцовой ткани, т.е. не ранее 8-9 месяцев.

Санаторно-курортная реабилитация в условиях специализированного санатория «Авангард» г. Немиров (Винницкая обл.), позволяет ускорить течение процесса в рубцовых тканях в ретракционном и деретракционном периодах, что способствует сокращению сроков до начала хирургической реабилитации.

В указанном санатории ожоговые реконвалесценты получают полный комплекс лечебных мероприятий:

  • Радоновые и хвойные ванны
  • Плазмаферез
  • Синглетно-кислородная терапию
  • Лечебную физкультуру
  • Массаж
  • Рефлексотерапию
  • Физиотерапию (электрофорез, ионофорез, Биоптрон, магнитотерапия)
  • Криотерапию
  • Психотерапию.

Вышеуказанные комплексы позволяют значительно снизить нежелательные последствия ожогов, и даже в некоторых случаях избежать хирургической реабилитации. Также параллельно проводится стабилизация со стороны внутренних органов (печень, лёгкие, почки, сердечно-сосудистая система, ЦНС, органы иммунной защиты).

Санаторно-курортный период реабилитации особенно показан детям, т.к. рост рубцовой ткани значительно отстаёт от роста костно-мышечной системы. Методы санаторно-курортного лечения позволяют снизить процент инвалидности и ускорить социальную реабилитацию.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение: б-ная К., в возрасте 1 года 5 месяцев, в начале 2009 года перенесла тяжёлую ожоговую травму. Диагноз: Ожоговая болезнь. Ожог контактный и кипятком 50(26)% ІІ-ІІІАБ-IV ст. лица, шеи, туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей. Проводилась инфузионная противошоковая и дезинтоксикационная терапия с включением  препаратов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма и альбумин 10%), массивная системная антибактериальная и противогрибковая терапия, назначались обезболивающие и симптоматические препараты, проводилась респираторная поддержка, поднаркозные перевязки с раневыми антисептиками и мазями на гидрофильной основе. Больной выполнялись ранние этапные хирургические вмешательства по удалению нежизнеспособных тканей с пластикой иссечённых ран временными биологическими покрытиями (ксенокожей). В последующем были выполнены этапные аутодермотрансплантации гранулирующих ран туловища, ягодиц и конечностей на общей площади до 1150 см2. Больная была выписана на 54-е сутки.

При контрольном осмотре через 1, 5 месяца после выписки из стационара – жалобы на наличие грубых и обезображивающих рубцов, выраженный зуд в области рубцов, эмоциональную лабильность. Местно – в области спины, боковых поверхностей туловища, ягодиц, верхних и нижних конечностей отмечаются плотные послеожоговые гипертрофические рубцовые массивы багрового цвета c бугристой поверхностью и явлениями интенсивного шелушения, с чёткими контурами и выступающие над уровнем здоровой кожи, спаянные с подлежащими тканями, следами расчёсывания и изъязвления. Имеется ограничение отведения правой и левой верхних конечностей за счёт выраженных рубцов задней поверхности плечевых суставов.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

В комплексе с компрессионной терапией больной было рекомендовано прохождение санаторно-курортного лечения в клиническом санатории «Авангард» г. Немиров. В течение 2009-2010 годов пациентка дважды проходила курсы реабилитации в вышеуказанном санатории. Ребёнок получал:

  • Радоновые ванны
  • Электро- и ультрафонофорез с ферментными препаратами
  • Лазеротерапию
  • Криотерапию (Криосауна)
  • Массаж с увлажняющим кремом
  • Лечебную физкультуру
  • Спелеотерапию

После прохождения двукратного курса восстановительного лечения в санатории «Авангард», в сочетании с непрерывным ношением компрессионного трикотажа (3 комплекта давящего на рубцы белья) на протяжении 24 месяцев, рубцы приобрели телесно-розовую окраску, стали мягко-эластичной консистенции, значительно уменьшились в размерах, исчез зуд и шелушение. Мама пациентки стала отмечать нормализацию сна и эмоционального статуса, снижение случаев простудных заболеваний у ребёнка после реабилитации в условиях клинического санатория «Авангард» г. Немирова (Винницкая обл.).

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

OLYMPUS DIGITAL CAMERA OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Таким образом, сочетание ношения компрессионного белья и различных методов консервативной реабилитации, проводимых в условиях клинического санатория «Авангард» г. Немиров обеспечивает высокий уровень терапевтического эффекта у больных с обширными и грубыми рубцами. Уменьшение массы рубцовой ткани, ускоренное разрешение процессов воспалении и дозревания рубцов позволяет в более короткие сроки подготовить пациента к последующему хирургическому этапу реабилитации больных.

 

Более подробную информацию о клиническом санатории «Авангард», г. Немиров Винницкой обл., можно узнать, перейдя по ссылке:

http://sanatoriy-avangard.com/ua_ru

 

***

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕЛЯ СТРАТАДЕРМ В СХЕМАХ КОНСЕРВАТИВНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ОЖОГОВЫХ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

С.В. СМИРНЫЙ, ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ №3 Г. НИКОЛАЕВА

 

Реабилитация ожоговых реконвалесцентов с обширными и обезображивающими рубцовыми дефектами мягких тканей головы и лица обозначает нелимитированный во времени процесс работы с больным. Часто в этом периоде применяются высокотехнологичные приемы оперативного лечения, но всегда не менее значимым компонентом являются методы и средства консервативного восстановления утраченных в результате ожоговой травмы функций кожи как органа.

Встречаемость гипертрофических и келоидных рубцов в общей популяции составляет от 1,5 до 4,5% (Alster T., 2003). Рубцы особой локализации (главным образом открытых участков – голова, лицо, шея, зона декольте, кисти) вызывают у пациента прежде всего эстетические проблемы, так как не все возможные средства консервативной реабилитации применимы. В силу высокой «профильности» переднего отдела лица не всегда возможно изготовление компрессионного трикотажа. Многие физиотерапевтические процедуры, осуществляемые в области рубцов лица, из-за выраженной болезненности плохо переносятся пациентами. Не приемлема компрессионная терапия и на шее ввиду расположения важных анатомических структур (сосуды, нервы). Что касается проведения физиотерапевтической реабилитации пациентам младшей возрастной группы (в возрасте до 4-х лет), то по нашему личному опыту дети в силу иногда стойкой и длительной постожоговой/постстрессой эмоциональной реакции в большинстве случаев крайне негативно реагируют на любые аппаратные методы лечения. Таким образом, лечение пациентов младшей возрастной группы необходимо методично проводить с точки зрения эмоционального комфорта ребенка.

Наиболее подходящим средством лечения рубцов лица с точки зрения психологической безопасности/безвредности, а также доказанной клинической эффективности для ребенка является местное использование силиконового геля. На протяжении последних 30-ти лет силикон очень широко используется в мировой практике для лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

Процесс производства силиконовых полимеров был запатентован в 1958 году.  Основу силикона составляет кремний. Кремний стоит на втором месте после кислорода как наиболее часто встречающийся элемент на земле – поверхность земли на 28% состоит из кремния.

Из положительных свойств силикона следует отметить: высокую сопротивляемость деформирующей силе, минимальную деградацию с течением времени и сопротивляемость окислению и гидролизу. Силикон, используемый в медицине, является химически инертным и биологически совместимым.

Стратадерм разработан с применением новых силиконовых технологий высокоочищенного силикона без диоксида кремния SiO2, что обеспечивает более быстрое высыхание.

С середины 2010 года Стратадерм гель стал доступен и на фармацевтическом рынке Украины. В ожоговом отделении городской больницы №3 г. Никлолаева данный препарат широко используется в схемах консервативной реабилитации детей с послеожоговыми рубцами, особенно в области лица.

При гипертрофических рубцах лица (после ожогов ІІІА степени), которые сопровождаются зудом, болезненностью, отеком и гиперемией, использование геля Стратадерм на протяжении 2-6 месяцев продемонстрировало убедительный положительный эффект.

Клиническое наблюдение 1. Больной П., 14 лет, обратился за помощью по поводу послеожоговой эритемы в области лица (рис. 1). Из анамнеза известно, что около 1,5 месяцев назад получил ожог пламенем ІІ-ІІІА степени на площади до 45% (голова, шея, верхние и нижние конечности). Лечился в условиях ожогового отделения ГБ №3 г. Николаева. На фоне проводимой инфузионной противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, а также хирургического лечения наступило спонтанное заживление ожоговых ран в сроки до 35 суток. На момент обращения пациент жаловался на покраснение, умеренный отек, зуд, болезненность в области лица. В составе консервативной терапии было рекомендовано использование геля Стратадерм в виде аппликаций каждые 12 часов. Для лечения послеожоговых гипертрофических рубцов верхних и нижних конечностей было рекомендовано ношение компрессионного трикотажа.

Клиническое наблюдение 1.Клиническое наблюдение 1. Больной П., 14 лет, обратился за помощью по поводу послеожоговой эритемы в области лица (рис. 1). Из анамнеза известно, что около 1,5 месяцев назад получил ожог пламенем ІІ-ІІІА степени на площади до 45% (голова, шея, верхние и нижние конечности). Лечился в условиях ожогового отделения ГБ №3 г. Николаева. На фоне проводимой инфузионной противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, а также хирургического лечения наступило спонтанное заживление ожоговых ран в сроки до 35 суток. На момент обращения пациент жаловался на покраснение, умеренный отек, зуд, болезненность в области лица. В составе консервативной терапии было рекомендовано использование геля Стратадерм в виде аппликаций каждые 12 часов. Для лечения послеожоговых гипертрофических рубцов верхних и нижних конечностей было рекомендовано ношение компрессионного трикотажа.


     

Рис. 1. Пациент П., 14 лет. До лечения гелем Стратадерм

Рис. 2. Результат лечения послеожоговой эритемы у больного П., 14 лет

Спустя 1 месяц использования геля Стратадерм значительно уменьшились явления покраснения кожи, болезненности, проявления зуда и чувства «стягивания» в области лица.

Через 2 месяца после использования геля Стратадерм наблюдалась стойкая стабилизация и обратное развитие послеожоговой эритемы лица (устранение отека, зуда, болезненности, сглаживание профильности поверхности и нормализация цвета кожи лица) с явлением незначительной депигментации кожного покрова (рис. 2).


Клинический пример 2.Пациентка М., 1,5 года, обратилась за помощью с жалобами мамы на выраженную послеожоговую эритему, зуд, сухость кожного покрова в области лица, расстройство сна (рис. 3). Из анамнеза – 4 недели назад, до обращения, ребенок получил ожог кипятком ІІ-ІІІА степени на площади до 35% (голова, шея, грудь, живот, верхние конечности). Ожоговые раны лица спонтанно эпителизировались под ксенодермоимплантатами в течение 3-х недель. При осмотре обращает на себя внимание умеренный отек, гиперемия кожи и следы расчесов эпителизированных участков лица с появлением характерной профильности. В комлекс консервативных лечебных мероприятий было включено нанесение геля Стратадерм 2 раза в день на область лица. Гипертрофические рубцы грудной клетки, живота и верхних конечностей корректировались компрессионным трикотажем в комбинации с аппликацией силиконовых пластин и крема Карипаин, был проведен курс физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, ЛПС «Биоптрон», ультрафонофорез с кремом Карипаин на область рубцов грудной клетки и шеи).

  

Рис. 3. Пациентка М., 1,5 года. До начала лечения гелем Стратадерм

Рис. 4. Пациентка М. через 1 месяц после начала лечения гелем Стратадерм

Рис. 5. Пациентка М. через 3 месяца после начала лечения гелем Стратадерм

Спустя 1 месяц после начала лечения послеожоговой эритемы гелем Стратадерм отмечается снижение выраженности эритемы и уменьшение зуда и, как результат, стабилизация эмоционального фона и нормализация сна у ребенка. Профильность заживших после ожога участков кожи лица начинает «разглаживаться» – эффект ремоделирования (рис. 4).

Спустя 3 месяца после лечения гелем Стратадерм у ребенка исчезли признаки послеожоговой эритемы, текстура и профиль кожи лица визуально восстановились до исходного состояния, значительно уменьшился зуд кожи лица, что привело к выраженной нормализации эмоционального статуса пациентки (рис. 5).

Таким образом, использование у данной пациентки геля Стратадерм в течение 90 дней привело к обратному развитию послеожоговой эритемы и устранению гипертрофического роста рубцов лица. Спустя 3 месяца применение препарата Стратадерм было прекращено, ребенок осмотрен через 2 месяца после окончания лечения гелем Стратадерм – признаков гипертрофического роста рубцов и послеожоговой эритемы не выявлено.

Особое место занимает применение геля Стратадерм при грубых гипертрофических рубцах с деформацией после глубоких ожогов лица (ІІІБ степени) и рубцовой трансформацией пересаженных аутодермотрансплантатов. Глубокие разрушения тканей лица приводят к образованию деформирующих рубцов, рубцовых контрактур, которые обезображивают лицо ребенка, а иногда обуславливают нарушение роста и формирования костей лицевого скелета. В силу анатомо-физиологических особенностей кожи у детей процессы заживления, в данном случае повышенная регенеративная способность, часто приводят к образованию рубцов и рубцовых деформаций даже при раннем хирургическом лечении ожогов.
 (Вторая публикация статьи. Первая публикация статьи- http://www.consilium-medicum.com.ua/issues/1/85/682/)

 

***

 

ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВ: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
Силикон-гелевые пластины для лечения рубцов и келоидов

 

Кожа является самым большим органом человеческого организма. Поверхность ее составляет 1,8 м2 у взрослого человека. Наша кожа — очень мудрый орган. Она позволяет нам сохранять тепло в холодную погоду и отдавать его в жару, испаряет лишнюю влагу и задерживает воду при ее нехватке, поглощает и выделяет различные вещества, участвуя в сложнейшем процессе обмена веществ организма. В коже постоянно происходит замена состарившихся и поврежденных клеток новыми, что позволяет ей воссоздавать свою структуру после повреждений и травм. Этот процесс мы называем регенерацией.

Совершенный механизм возобновления поврежденных структур не всегда ведет к полному восстановлению тканей. Часто результатом его может стать рубец. Большинство рубцов не доставляют нам никакого беспокойства, со временем уменьшаются и истончаются. Но иногда, вследствие особой предрасположенности человека, особенностей травмы, нарушений в процессе репарации тканей, каких-либо задержек в процессе заживления, развиваются гипертрофические и келоидные рубцы. Они приносят человеку массу неудобств, от косметических дефектов до тяжелой инвалидности из-за рубцовых контрактур, особенно при расположении их в области суставов, шеи, лица.

Давайте рассмотрим основные процессы, происходящие в коже при формировании рубца. Рубцевание является важнейшей частью естественного процесса заживления раны. Повреждение наружного слоя кожи (эпидермиса) заживает с полным восстановлением тканей. Если же повреждение разрушило глубокие слои кожи — дерму и глубжележащие ткани, то результатом заживления будет рубец. Сразу после травмы в ране начинается фаза воспаления, проявляющаяся внешне покраснением, припухлостью и болезненностью. Во время этой фазы белые кровяные тельца  (лейкоциты) борются с инфекцией, уничтожая бактерии, и очищают рану от разрушенных и погибших тканей. Через какое-то время под воздействием ферментов крови активизируются клетки фибробласты, которые начинают продуцировать волокна коллагена, выстраивая их в прочную решетку, которая и станет впоследствии основой рубцовой ткани, замещающей раневой дефект. Постепенно в образованную сеть врастают новые сосуды, нервные окончания, продолжается созревание волокон коллагена, и большинство рубцов уменьшаются по прошествии двух лет после повреждения. Однако всегда будет оставаться видимое свидетельство бывшей травмы, и волосяные фолликулы и потовые железы никогда не восстановятся в этой зоне. Из-за воздействия каких-либо факторов, нарушающих нормальную последовательность процесса регенерации, либо же вследствие индивидуальных особенностей тканей на месте обычного рубца заживления может начаться рост гипертрофического или келоидного рубца. Гипертрофические рубцы и келоид обычно начинают развиваться в течение первых 6-8 недель после заживления раны вследствие таких повреждений кожи как химические и термические ожоги (в том числе лазерные), травмы, рубцы после акне, случайные или хирургические разрезы, и продолжают изменяться и формироваться на протяжении следующего года или двух лет. Признаками гипертрофического рубца является его возвышение над уровнем  остальной кожи, но при этом он не выходит за края первичного повреждения. При формировании келоида происходит распространение процесса за пределы исходной раны. От окружающей здоровой кожи келоид отличается своим цветом (покраснение, увеличенная или сниженная пигментация), толщиной и плотностью, а также возвышением над уровнем кожи. Такие рубцы характеризуются своим обезображивающим действием, а при расположении в области сустава могут вести к нарушению его подвижности.

Целью всех методик лечения гипертрофических и келоидных рубцов является уменьшение отрицательного влияния рубца на качество жизни пациента, его физическое состояние и моральную самооценку. На вооружении врачей в борьбе с патологическими рубцами есть множество методик: хирургическое иссечение, лазерная, лучевая и криотерапия, лечение кортикостероидными препаратами, но в последнее время на передний план выходит применение силикона — химически чистого и биологически инертного вещества. Пластические хирурги, дерматологи и косметологи сходятся во мнении, что для предупреждения развития и лечения уже сформировавшихся гипертрофических и келоидных рубцов методика применения медицинского силикона является средством выбора, учитывая сочетание хорошего эффекта от лечения, удобства и безопасности применения. Силиконовый гель был разработан в 1980 году, и с тех пор использовался у более чем 1 миллиона людей по всему миру — его эффект проявляется в размягчении, уплощении рубца, уменьшении красноты и возвышенности над уровнем кожи.

Механизм воздействия силиконового геля на рубец заключается в задержке молекул воды в ткани рубца, что ведет к его размягчению и уменьшению толщины и плотности, а изменения энергии поверхностного натяжения способствуют параллельному выстраиванию волокон формирующегося рубца, что ведет к увеличению его гибкости, выравниванию и уменьшению в размерах. Происходит улучшение цвета и структуры кожи, повышение эластичности тканей. Длительные исследования продемонстрировали, что изменения в состоянии рубца являются постоянными и сохраняются со временем.

Силиконовый гель становятся ведущей линией в комплексе методов лечения гипертрофических и келоидных рубцов из-за эффективности, относительной дешевизны лечения и легкости использования. Нет необходимости в стационарном лечении, постоянном врачебном наблюдении, гель хорошо переносится, не имеет побочных эффектов, раздражение кожи встречается очень редко. Силикон-гель, гелевые пластины и пластыри разработаны с учетом последних научных исследований и успешно применяются специалистами для предупреждения развития и лечения уже сформировавшихся келоидных и гипертрофических рубцов. Они доступны и удобны также и для самостоятельного использования пациентами.

 

***

 

Вверх